Nome Segurado:
CPF ou CNPJ Segurado
Data de Nascimento do Segurado
Nome Completo do Principal Condutor:
CPF do principal condutor
Data de Nascimento do Condutor:
Número Registro CNH Principal Condutor:
Documento está em nome do principal condutor?
Selecione Sim Não
Se a resposta for não, qual o vínculo com o condutor?
Estado Civil do condutor:
Selecione Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo
Profissão
Algum condutor menor de 26 anos (sem ser o principal condutor)?
Selecione Sim Não
Reside com o segurado?
Selecione Sim Não
Sexo do menor de 26 anos que dirige
Selecione Masculino Feminino
Quais os anos de nascimento das pessoas que RESIDEM e podem dirigir o veículo?
Tempo de habilitação do Principal condutor
Há mais veículos na residência, se sim, quantos?
Cep de Pernoite do Veículo:
CEP do Trabalho:
Mora em Residência ou Apartamento?
Selecione Casa Casa em Condomínio Fechado Apartamento
Com portão eletrônico?
Selecione Sim Não
Garagem na residência?
Selecione Sim Não
Se sim, garagem na escola, curso ou faculdade?
Selecione Sim Não
Garagem no trabalho?
Selecione Sim Não
Dados do veículo - Completo (Ex: Palio Fire Flex 1.0)
Ano e Modelo
02 ou 04 Portas?
Selecione 02 Portas 04 Portas
Combustível
Selecione Álcool Gasolina Diesel Flex
Automático ou Mecânico
Selecione Automático Mecânico
Utiliza para fins comerciais (visitas, vendas)
Selecione Sim Não
Veículo Alienado (Financiado, Leasing)
Selecione Sim Não
Km utilizado por ano?
Selecione Até 10.000 km/ano Até 20.000 km/ano Mais de 20.000 km/ano
Distância da residência até o trabalho?
Selecione Até 10 km Até 20 km Até 30 km Até 40 km Acima de 40 km
Placa
Chassi
Renavam
*Placa e Chassis normalmente fornecem descontos, se zero km não precisa.
Teve o veículo furtado / roubado nos 24 meses anteriores?
Selecione Sim Não
Correntista de qual(is) banco(s) (para possíveis condições especiais/desconto):
Empresa que trabalha:
Se Renovação (obrigatório dados abaixo)
Seguro em nome da mesma pessoa acima:
Selecione Sim Não
Nº Apólice Anterior:
Seguradora Anterior:
Bônus Atual
Vencimento da Apólice
Teve sinistro nesse ano e usou seguro?
Selecione Sim Não
Telefone para contato
E-mail para contato
Colocar nesse campo se quer cobertura vidros, carro reserva, km de guincho que precisa, etc.
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